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Inhalt

Die ABx–Fibel des ABx Teams. 1

Rationale Antibiotikatherapie: Antibiotic Stewardship!. 2

Aktueller Stand: Shut-down 2020 nach Schadsoftware. 3

Geschichte und Entwicklung des ABx Programms. 3

Zukünftige Entwicklung & aktuelle Übergangslösung. 5

Sepsis in der Intensivmedizin. 7

Kausale Therapie. 10

Adaptierte "Bundles" der Surviving Sepsis Campaign für Sepsis und septischen Schock 10

Antibiotika-Therapiegrundsätze Sepsis. 11

Kalkulierte Initialtherapie bei unbekanntem Erreger. 13

Empirische antimykotische Therapie. 15

Spezielle Entitäten: gezielte Antibiotikatherapie nach Erregernachweis. 16

Einige Beispiele aus der Literatur. 18

Literatur aus dem ABx Team.. 19

Rationale Antibiotikatherapie: Antibiotic Stewardship!

Seit nunmehr über 20 Jahren beschäftigt sich die interdisziplinäre Arbeitsgruppe ABx mit der Weiterentwicklung eines webbasierten Empfehlungsprogramm zur Behandlung von Infektionen in der Intensiv- und Notfallmedizin. Das ABx-Programm stellt in erster Linie evidenzbasierte Empfehlungen unter Berücksichtigung von nationalen und internationalen Leitlinien für die kalkulierte antimikrobielle Therapie zur Verfügung und transferiert diese in ein nutzerfreundliches, elektronisches Format. ABx war und ist ein Antibiotic-Stewardship Initiative und wäre ohne ein großes Netzwerk an Mitarbeitenden nicht möglich.

Die aktuelle Website wurde im Rahmen des Hauptstadtkongresses Anästhesie und Intensivmedizin, HAI 2012, in neuer zeitgemäßer Form der Fachöffentlichkeit vorgestellt. Es ist unser Anliegen, den Kolleginnen und Kollegen vor Ort ein effizientes Instrument zur rationalen Antiinfektivatherapie bereitzustellen. Um den Zugriff weiter zu erleichtern, erfolgte die Programmierung einer Mobilversion für Smartphones und Tablets, welches die Nutzung direkt im Intensivbereich unabhängig von der Klinik-IT ermöglicht.

Aktueller Stand: Shut-down 2020 nach Schadsoftware

Am 11. März 2020 wurde die Anwendung durch eine Schadsoftware infiltriert und musste vom Netz genommen werden. Nach erster Analyse wäre eine umfangreiche Bearbeitung nötig, um den Dienst wieder aufzunehmen.

Gegenwärtig besteht also kein Zugang zum System, was alle Autoren und Mitarbeiter sehr bedauern. Als Interimslösung finden Sie hier eine temporäre Aufschlüsselung von den Inhalten, die am häufigsten nachgefragt wurden. Trotz der statischen Form dieser Antibiotika-Fibel als Essenz des ABx Programms ist der Text für Sie hoffentlich eine Unterstützung.

PD. Dr. Irit Nachtigall & PD. Dr. Sascha Tafelski

Univ. Prov. Dr. med. Claudia Spies

für das ABx-Team

Geschichte und Entwicklung des ABx Programms

Die Idee des ABx Programms stammt bereits aus den 1990er Jahren und wurde 2005 nach diversen Vorarbeiten intensiv umgesetzt. Mit dem Entwurf von Schnittmustern und Entscheidungs-Algorithmen nahm die Entwicklung ihren Anfang.

Schlussendlich wurde aus dem ersten Programmentwurf eine Webbasierte Anwendung und spätestens 2012 mit der Vorstellung auf dem HAI war ABx Teil der Antibiotikastrategie in vielen Kliniken deutschlandweit und Gegenstand von Forschungskooperationen in der DGAI sowie der ESICM.

Zukünftige Entwicklung & aktuelle Übergangslösung

In den vergangenen Monaten wurde in der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (https://www.dgi-net.de) eine gemeinsame Entwicklung einer Plattform für eine webbasierte Antibiotic Stewardship Initiative gestartet. Unter Federführung von Prof. Dr. Jörg Janne Vehreschild wird hier ein Programm entstehend, in das die zentralen Elemente der ABx Anwendung integriert werden und welches gleichzeitig über den Inhalt von ABx hinaus gehen wird. Aktuell ist geplant, entsprechende Inhalte auf der Internetpräsenz https://infektiopedia.de/ zu hinterlegen.

Aktuell ist der Zugriff auf diesen Dienst noch nicht möglich. Als Zwischenlösung für die aktuellen Anwender von ABx wird deshalb der nachfolgende Leitfaden zur Antibiotokatherapie zur Verfügung gestellt.

ABx-Fibel

Sepsis in der Intensivmedizin

Klinisches Bild*

Patienten mit Sepsis sind schwer krank: Sepsis ist ein infektiologischer Notfall!

Das Fortschreiten lokal begrenzter Infektionen hin zu einem systemischen Krankheitsbild wird unter dem Begriff Sepsis zusammengefasst. Dabei ist die Sepsis als lebensbedrohliche Organdysfunktion charakterisiert und wird pathophysiologisch durch eine dysregulierte immunologische Reaktion auf die Infektion unterhalten. Neben dem Sepsis-Konzept der Bakteriämie (u.a. Hugo Schottmüller 1913) hat auch das SIRS - Konzept ( u.a. Bone 1991) weiterhin eine klinische Bedeutung.

Die Antibiotikatherapie ist nur ein Teil der Sepsis-Therapie: Im Vordergrund stehen Fokusidentifikation und Fokussanierung sowie die konsequente Anwendung des „1-Stunden-Bündel “.

Klinische Situationen

Sepsis stellt das pathophysiologische Korrelat der schwersten Verlaufsform im Prinzip aller Infektionen dar. Am häufigsten sind Pneumonien, abdominelle Infektionen oder Harnwegsinfektionen Ursache der Sepsis. Dabei ist wichtig zu bemerken, dass das frühe Erkennen und das Aufhalten der Kaskade die Prognose deutlich verbessert. Vorherrschend ist das Organversagen, welches beim septischen Schock auch mit einem protrahierten Kreislaufversagen vergesellschaftet ist.

Definition Sepsis-3

· Sepsis: lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer fehlregulierten Wirtsantwort bedingt durch eine Infektion

· Organdysfunktion: akute Veränderung des SOFA-Scores ≥2 Punkte als Folge einer Infektion (bei Patienten ohne vorbekannte Organdysfunktion Ausgangs-SOFA-Score=0)

· septischer Schock:

Vasopressorengabe erforderlich, um bei persistierender Hypotonie einen MAD ≥65 mmHg aufrechtzuerhalten und Serum-Laktat >2 mmol/l trotz adäquater Volumensubstitution

Diagnostik

Diagnosekriterien

Um das Kontinuum von lokaler Infektion bis hin zum Septischen Schock abzubilden, könnte vereinfacht wie folgt eingeteilt werden:

1. Schwere Infektion: Infektionsverdacht + ≥ 2 SIRS-Kriterien

2. Sepsis: Infektionsverdacht + ≥ 2 Punkte SOFA Anstieg

3. Septischer Schock: Sepsis + Vasopressorbedarf (um MAP >65mmHg zu halten) und Serum-Laktat > 2 mmol/l (trotz adäquater Volumensubstitution)

Bei unbekanntem SOFA-Score soll ein Ausgangs-SOFA von 0 Punkten angenommen werden.

Diagnostische Schritte

Mikrobiologische Diagnostik

Basisdiagnostik

· mindestens 2 (besser 3) Blutkulturpaare (siehe Handlungsempfehlung Blutkultur-Diagnostik)

· ohne Vorhandensein zentraler Gefäßzugänge: mind. 2 Blutkulturpaare (besser 3) perkutan von unterschiedlichen Entnahmestellen

· bei Vorhandensein zentraler Gefäßzugänge: mind. 1 Blutkulturpaar (besser 2) perkutan (oder via neu platziertem i.v.-Zugang) und zusätzlich je 1 Blutkulturpaar von jedem seit >48 h in situ befindlichen, zentralen Gefäßzugang (ZVK, Port, Vorhofkatheter, art. Katheter)

Fokus Atemwege

· respiratorische Sekrete (Tracheobronchialsekret oder BAL, wenn diese klinisch indiziert ist, [Sputum]) auf Erreger+Resistenz

· Legionellen-Antigentest (aus Urin)

· während Influenza-Saison bzw. bei Reiseanamnese: Influenza-Diagnostik (Molekularbiologische Testung, AG-Schnelltest nicht empfohlen) aus NasopharynxAbstrich oder respiratorischem Sekret, ggf. ergänzt um saisonale spezifische Diagnostik (z.B. COVID-19)

· Pleurapunktat auf Erreger + Resistenz in sterilem Gefäß und in Blutkulturflaschen

Fokus Harntrakt

· Urin-Status

· Urinkultur auf Erreger + Resistenz

Zusätzliche Mikrobiologische Diagnostik

Allgemein:

- Intravasale Katheterspitzen (Ausrolltechnik) nur bei Infektionsverdacht und gleichzeitiger Einsendung von Blutkulturen (möglichst zentral und peripher gleichzeitig entnommen: Differential Time to Positivity)

- grundsätzlich sind Gewebeproben und/oder Punktate zu bevorzugen, da die diagnostische Validität von Abstrichen zu gering ist

Fokus Gefäßkatheter (ZVK, Port, Vorhofkatheter etc.)

· Katheter nach Desinfektion ziehen/operativ entfernen

Fokus Wunde/Naht/Abszess

· Wunde/ Naht öffnen und Material (Gewebe> Punktat> Abstrich) auf Erreger + Resistenz

· (Abszess-)Punktat auf Erreger + Resistenz in sterilem Gefäß und in Blutkulturflaschen

Fokus Gelenke

· Gelenkpunktat auf Erreger + Resistenz in sterilem Gefäß und in Blutkulturflaschen, außerdem Bestimmung/Differenzierung Zellzahl im Labor

Fokus Abdomen (Galle, Darm)

· Aszitespunktat auf Erreger + Resistenz in sterilem Gefäß und in Blutkulturflaschen

· DD: schwere C. difficile-Infektion → Stuhlprobe zur Clostridioides-Diagnostik unter Berücksichtigung einer optimalen Transportzeit zum Labor (max. 2 h wegen hitzelabilem Toxin) einsenden, Toxin und E+R

Fokus ZNS

· V.a. auf Meningitis: Liquorpunktion (Erreger+Resistenz und HSV-PCR)

Beispiele für Differentialdiagnosen

Jede Form von systemischer Reaktion des Körpers, ohne dass eine Infektion vorliegt, die mit einer Organdysfunktion einher geht. Beispiele hierfür sind ödematöse Pankreatitis, schweres Trauma, Toxic-Shock-Syndrom, Verbrennungen oder postoperative systemische Inflammationsreaktion.

Die hämophagozytische Lymphohistiozytose, kurz HLH, ist eine lebensbedrohliche Funktionsstörung des Immunsystems, die mit Hyperinflammation, Zytokinsturm und unkontrollierter Aktivierung von Lymphozyten und Makrophagen einhergeht. Zur Diagnostik dient hier eine Ferritinbestimmung während eines septischen Schocks bei Erstdiagnose und dann alle 7 Tage und ist bedeutsam, da als therapeutische Konsequenz eine Immunsuppression erfolgen muss.

Erreger*

Typische bakteriellen Erreger der Sepsis sind nachfolgend angegeben, wobei regionale Unterschiede sowie die Reiseanamnese relevante Faktoren sind.

Fokus

häufige Erreger

Unbekannt -

ambulant erworben

S. aureus, Streptokokken, E. coli, Enterokokken, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.

Unbekannt -

nosokomial erworben

S. aureus, E. coli,

andere Enterobacteriaceae,

Enterokokken,

Pseudomonas aeruginosa

Atemwege -

ambulant erworben

sCAP

Pneumokokken,

H. influenzae,

S. aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas

aeruginosa3)

Atemwege -

nosokomial erworben

S. aureus, E. coli,

andere Enterobacteriaceae,

Pseudomonas aeruginosa3),

Anaerobier

Harnwege

E. coli, Proteus mirabilis, Enterokokken, Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa,

Staphylokokken

Abdominelle Infektionen,

gynäkologische Organe

E. coli/ andere Enterobacteriaceae, Enterokokken, Anaerobier. Pseudomonas aeruginosa

Haut- /Weichgewebe

nekrotisierende Fasziitis

Fourniersche Gangrän

A-Streptokokken, S. aureus

Mischinfektionen (zusätzlich mit Non-A-Streptokokken, Anaerobier, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa)

Gefäßkatheter

(ZVK, Port, Dialysekatheter)

koag.-neg. Staphylokokken, S. aureus, gramnegative Stäbchen, Candida spp., Corynebakterien, Propionibakterien

Therapie

Kausale Therapie

Sepsis Patienten sollten innerhalb einer Stunde nach Stellen der Verdachtsdiagnose Sepsis einer kausalen Therapie zugeführt werden:

1. Sanierung von Infektionsherden (operative Sanierung; endoskopische oder radiologisch gesteuerte Einlage von Spüldrainagen; Wechsel intravenöser Katheter durch Neupunktion, insbesondere bei einer Liegedauer >48h; ggf. Entfernung von Tenckhoff-Kathetern, Ports, o.ä)

2. Erregerspezifische, resistenzgerechte oder kalkulierte Antibiotikatherapie

Adaptierte "Bundles" der Surviving Sepsis Campaign für Sepsis und septischen Schock

Unter der Zielsetzung, die Letalität der schweren Sepsis um 25% zu reduzieren, hat die Surviving Sepsis Campaign (SSC) mehrfach sogenannte "Bundles" entwickelt. Darunter versteht man Gruppen von evidenzbasierten Interventionen, deren gemeinsame Anwendung das Outcome stärker verbessert, als die Anwendung der einzelnen Interventionen alleine.

Das "Hour-1-Bundle" beinhaltet Ziele, die möglichst innerhalb der ersten Stunde nach Diagnose Sepsis erreicht sein sollten. Dabei wurde zuletzt das 3-Stunden-Bundle und das 6-Stunden-Bundle der Surviving Sepsis Campaign zu einem Maßnahmenpaket zusammengefasst.

Zusammenfassung "1-Stunden-Bündel"

1.Lactat bestimmen

2. Entnahme von Blutkulturdiagnostik möglichst vor Gabe der Antibiotika

Blutkulturentnahme vor Beginn der Antibiotikatherapie bzw. vor Umstellung der Antibiotikatherapie (siehe auch ABx Programm: Blutkulturen müssen nach adäquater Hautdesinfektion über > 1 min steril entnommen werden. Die Wahrscheinlichkeit der Isolierung eines im Blut vorhandenen Erregers steigt mit der Menge des untersuchten Blutes. Deshalb möglichst an unterschiedlichen Stellen 2 Serien/Blutkultursets (Serie =1 aerobe + 1 anaerobe Flasche) in kurzem zeitlichen Abstand aus unterschiedlichen peripheren Venenpunktionen für die Kultivierung entnehmen. Pro Flasche 8 - 10ml Blut einsetzen. Bei Kulturen aus bereits liegenden Kathetern bestehen sehr hohe Kontaminationsraten. Nur bei frisch gelegtem ZVK ist die Entnahme einer Kultur über diesen Zugang sinnvoll. Bei Verdacht auf katheter-assoziierte Sepsis 1. Entnahme aus dem Katheter, 2. Entnahme aus peripherer Vene! Entnahmezeit notieren und dem Labor mitteilen, damit die Differenzzeit zwischen den Entnahmezeiten berechnet werden können! Flaschen sollten nicht belüftet werden.)

3. Applikation von Breitspektrum-Antibiotika (Erregerspezifische, resistenzgerechte oder kalkulierte Antibiotikatherapie)

4. Volumengabe: Applikation von 30 ml/kg kristalloider Infusionslösungen bei Hypotension oder erhöhtem Lactatspiegel ≥4 mmol/l. Zur Volumentherapie sollten nach aktuelle Nutzen-/Risikoanalysen aufgrund erhöhter Mortalität und Nierenschädigung keine Kolloidlösungen mehr verwendet werden (z.B. HAES 130/0,4 6%). Die Gabe von Humanalbumin sollte nur nach strenger individueller Indikationsstellung erfolgen, sie kann bei septischem Schock diskutiert werden.

5. Vasopressoren: Applikation von Vasopressoren (Noradrenalin, ggf. Vasopressin bei hohen Katecholamindosierungen), wenn die Hypotension während oder nach der Gabe der Kristalloide weiterbesteht, um einen mittleren arteriellen Druck von (MAP) ≥65 mm Hg zu erzielen

Antibiotika-Therapiegrundsätze Sepsis

Die Behandlung von Patienten mit Sepsis orientiert sich primär an den Empfehlungen bei den entsprechenden Erkrankungsbildern. Dennoch bestehen bei der Sepsis einige Besonderheiten, die nachfolgend aufgeführt sind. Die Studienlage zeigt jedoch klar, dass Patienten mit septischem Schock oder kritisch kranke Patienten im Sinne des 1-Stunden-Bündel aggressiver behandelt werden sollten.

· Die Identifizierung des Sepsisfokus und dessen schnellstmögliche (innerhalb 6-12 Stunden nach Diagnosestellung) Sanierung (möglichst invasiv/chirurgisch oder interventionell-radiologisch) sollte immer angestrebt werden!

· unverzügliche Entfernung aller intravaskulärer Zugänge, die als Fokus für die Sepsis in Betracht kommen

· kalkulierte, initial intravenöse Antibiotikatherapie - innerhalb 1 (septischer Schock) bis max. 3 Stunden nach Diagnosestellung Sepsis: Fokus v.a. auf Vermeidung einer Verzögerung zwischen Zeitpunkt der ärztlichen Entscheidung und Verabreichung des Antibiotikums

· Berücksichtigung antibiotischer Vorbehandlungen in den letzten 3 Monaten sowie MRE-Kolonisation/-Vorinfektionen/-Kontakt und lokale MRE-Epidemiologie

· initiale Antibiotikatherapie: “Hit hard and early”: Häufig wird eine Kombinationstherapie notwendig sein, um das relevante Erregerspektrum zu erreichen. Für Empfehlungen zur initialen, empirischen Kombinationstherapie liegen Konsensempfehlungen vor (z.B. S2K Leitlinie Sepsis 2018) und bleibt intensiv diskutiert. Relevant ist das Erfassen des kausalen Erregers besonders im septischen Schock und gleichzeitig die Vermeidung einer antibiotischen Übertherapie!

· Re-Evaluation der Antibiotikatherapie 48-72 h nach Beginn und dann alle 48 h

· Deeskalation:

v nach Erhalt mikrobiologischer Befunde möglichst frühe Umstellung auf eine gezielte Schmalspektrum-Therapie

v Deeskalation nach klinischer Besserung sowie unter Monitoring von z.B. Procalcitonin im Verlauf (optimal unter Nutzung eines PCT-Algorithmus; Stopp bei >80%igem PCT-Abfall gegenüber dem am höchsten gemessenen Wert bzw. bei einem Wert ≤0,25 ng/l)

v initiale Kombinationstherapie 3-5 Tagen auf eine ß-Laktam-Monotherapie reduzieren auch ohne Erregernachweis

· Applikationsform:

o prolongierte Gabe (=Infusionsdauer: 3-4 h/Dosis) von ß-Laktam-Antibiotika nach Bolus. Bei Verfügbarkeit eines TDM ist eine kontinuierliche Gabe der ß-Laktam-Antibiotika (ebenfalls nach einer initialen Standarddosis als Bolus) möglich.

· Therapiebeendigung in der Regel nach 7 (-10) Tagen wirksamer Therapie

o Ausnahmen bei Indikationen für verlängerte Antibiotikatherapien:

· persistierender Infektion (z.B. fehlende chirurgische Fokuskontrolle )

· tiefer Fokus wie z.B. Endokarditis, Meningitis, Hirnabszess, Spondylodiszitis oder Osteomyelitis

· S.aureus-Bakteriämien (i.v.-Therapie 14d bis zu 28d!, s. SOP S. aureus-Bakteriämie),

· Infektionen durch Listerien, Borrelien, Pneumocystis, Tropheryma whippeli, Actinomyzeten, Mykobakterien

· Pat. mit verzögertem Therapieansprechen

· Pat. mit invasiven Pilzinfektionen (s. SOP Systemische antimykotische Prophylaxe und Therapie)

· Pat. mit bestimmten Virusinfektionen

· Pat. mit Immundefizienz wie beispielsweise Neutropenie

Kalkulierte Initialtherapie bei unbekanntem Erreger

Fokus

häufige Erreger

Beispiel

Therapie-Empfehlung

Sepsis

MRGN Risiko

oder

Septischer Schock

Unbekannt -

ambulant erworben

S. aureus, Streptokokken, E. coli, Enterokokken, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.

· Piperacillin/Tazobactam

· Cefotaxim/ Ceftriaxon + Ciprofloxacin

· Meropenem

bei MRSA Risiko: Vancomycin oder Linezolid

Unbekannt -

nosokomial erworben

S. aureus, E. coli,

andere Enterobacteriaceae,

Enterokokken,

Pseudomonas aeruginosa

· Piperacillin/Tazobactam

· Meropenem

· Vancomycin

· Meropenem + Ciprofloxacin

· Meropenem + Tobramycin

· Piperazillin/Tazobactam + Ciprofloxacin,

· Pipperazillin/Tazobactam + Tobramycin

Bei MRS Risiko: Vancomycin oder Linezolid

Atemwege -

ambulant erworben

sCAP

Pneumokokken,

H. influenzae,

S. aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas

aeruginosa3)

· Piperacillin/Tazobactam

· Ceftriaxon

· Cefotaxim

· Aminoglykosid (Azithromycin) (für <drei Tage empirisch bis atypische Erreger ausgeschlossen)

Die Wahrscheinlichkeit für MRGN in dieser Patientenpopulation ist sehr gering. In Einzelfällen, wie z.B. multi-morbide Patienten mit Tracheostoma und vorbekannter MRGN-Kolonisation, sollten 4MRGN ggf. kalkuliert entsprechend des letzten Resistogrammes mit erfasst werden.

· Piperacillin/Tazobactam + Fluorchinolon [Ciprofloxacin, Levofloxacin]

Bei MRSA Risiko: Vancomycin oder Linezolid

Atemwege -

nosokomial erworben

S. aureus, E. coli,

andere Enterobacteriaceae,

Pseudomonas aeruginosa3),

Anaerobier

· Piperacillin/Tazobactam

· Meropenem

· Vancomycin

· Meropenem + Aminoglykosid [Tobramycin, Amikacin]

· Ceftazidim* + Aminoglykosid [Tobramycin, Amikacin]

· Piperacillin/Tazobactam + Aminoglykosid [Tobramycin, Amikacin]

· Carbapenem [Meropenem, Imipenem] + Fluorchinolon [Ciprofloxacin, Levofloxacin]

· Piperacillin/Tazobactam + Fluorchinolon [Ciprofloxacin, Levofloxacin]

· Vancomycin oder Linezolid

Harnwege

E. coli, Proteus mirabilis, Enterokokken, Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa,

Staphylokokken

· Piperacillin/Tazobactam

· Meropenem

· Vancomycin oder Linezolid

Abdominelle Infektionen,

gynäkologische Organe

E. coli/ andere Enterobacteriaceae, Enterokokken, Anaerobier. Pseudomonas aeruginosa

· Piperacillin/Tazobactam

· Meropenem

· Meropenem + Vancomycin

Haut- /Weichgewebe

nekrotisierende Fasziitis

Fourniersche Gangrän

A-Streptokokken, S. aureus

Mischinfektionen (zusätzlich mit Non-A-Streptokokken, Anaerobier, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa)

· Piperacillin/Tazobactam + Clindamycin

· Meropenem + Clindamycin

Rufbereitschaft Mikrobiologie bei z.B. V.a. Gasbrand !

Weichgewebeinfektionen Typ I und II sowie bei Fournierscher Gangrän

· Piperacillin/Tazobactam

· Meropenem

+ Penicillin G (bis zum Ausschluss von Clostridien)

(Bei Penicillinallergie alternativ anstelle Penicillin G bei Clostridien: Ceftriaxon oder Erythromycin)

Gefäßkatheter

(ZVK, Port, Dialysekatheter)

koag.-neg. Staphylokokken, S. aureus, gramnegative Stäbchen, Candida spp., Corynebakterien, Propionibakterien

· Piperacillin/Tazobactam + Vancomycin

· Meropenem + Vancomycin

- Vancomycin + Meropenem

- Vancomycin + Ceftazidim

¹⁾ Risiko für MRGN:

a. schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen (schwere COPD, Bronchiektasen, Mukoviszidose) mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten drei Monaten

b. bekannte Kolonisation (P. aeruginosa, MRSA, MRGN)

c. PatientInnen aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostomaversorgte, offene Wunden

d. vorhergehende Hospitalisation

e. vorhergehende antibiotische Therapie (in Abhängigkeit von Spektrum, Dauer und Dosierung)

Empirische antimykotische Therapie

Candida - Infektionen sind ätiologisch relevant bei Patienten mit Sepsis und im septischen Schock. Bei intraabdominalem Nachweis aus Histologie oder Mikrobiologie bzw. bei Candidämie antimykotische Therapie beginnen. Bei Nichtansprechen der antibiotischen Therapie innerhalb von 24- 48h ist die zusätzlich antimykotische Therapie z.B. mit Echinocandinen empfohlen.

Spezielle Entitäten: gezielte Antibiotikatherapie nach Erregernachweis


Erreger	Therapieempfehlung²⁾/ Alternativen nachgeordnet			Kombinationspartner
S.aureus MSSA	Flucloxacillin (6 x 2g/d)	ggf. 12 g/24 h kontinuierlich nach Bolus, TDM!		bei Vorhandensein nicht infizierter (sicherer Ausschluss!) oder nicht entfernbarer Fremdmaterialien (z.B. intrakardiale Devices/Herzklappen, Endoprothesen, Osteosynthesen, implantierte Pumpen): + Rifampicin (2 x 450 mg/d)³⁾ oder Fosfomycin (3 x 5 g/d)
	Cefazolin (3 x 2 g/d)
S.aureus MRSA koagulase-negative Staphylok.	Vancomycin (2 x 1 g/d)⁴⁾	ggf. 30 mg/kg KG/24 h kontinuierlich nach Bolus (15mg kgKG) TDM!		bei Vorhandensein nicht infizierter (sicherer Ausschluss!) oder nicht entfernbarer Fremdmaterialien (z.B. intrakardiale Devices/Herzklappen, Endoprothesen, Osteosynthesen, implantierte Pumpen, …): + Rifampicin (2 x 450 mg/d)³⁾ oder Fosfomycin (3 x 5 g/d)
	Daptomycin 1 x 10 mg/kg KG/d			bei Vorhandensein nicht infizierter (sicherer Ausschluss!) oder nicht entfernbarer Fremdmaterialien (z.B. intrakardiale Devices/Herzklappen, Endoprothesen, Osteosynthesen, implantierte Pumpen, …): + Rifampicin (2 x 450 mg/d)³⁾ oder Fosfomycin (3 x 5 g/d)
	Linezolid (2 x 600 mg/d)			Cave: KEINE Kombination mit Rifampicin! hierunter beschleunigter Abbau und somit eventueller Wirkverlust von Linezolid
S.aureus-Bakteriämie	Therapie wie oben angeführt über mind. 14 d (nach 1. neg. Folgeblutkultur) , bei komplizierter S.aureus-Bakteriämie mind. 28 d (s. SOP S.aureus-Bakteriämie)
A-Streptokokken	Penicillin G (4-6-8 x 5 Mio IE/d)			+ Clindamycin (4 x 600 mg/d)
	Cefazolin (3 x 2 g/d) - bei Penicillin-Allergie

Erreger	Therapieempfehlung²⁾/ Alternativen nachgeordnet			Kombinationspartner
Pneumokokken	Penicillin G (4-6-8 x 5 Mio IE/d)			+ Azithromycin (1 x 500mg/d) – für 3 Tage und nur bei pulmonalen Fokus
	Ceftriaxon (2 x 2 g/d) - bei Penicillin-Allergie oder Penicillin-Resistenz
Enterococcus faecalis	Ampicillin (4 x 3 g/d)
	Vancomycin (2 x 1g/d)⁴⁾ - bei Penicillin-Allergie	ggf. 30 mg/kg KG/24 h kontinuierlich nach BolusTDM!		+ ggf. Gentamicin (5 - 10 mg/kg/d)⁶⁾- bei Ausschluss einer High-Level-Resistenz
Enterococcus faecium	Vancomycin (2 x 1 g/d)⁴⁾	ggf. 30 mg/kg KG/24 h kontinuierlich nach BolusTDM!		+ ggf. Gentamicin (5 - 10 mg/kg/d)⁶⁾- bei Ausschluss einer High-Level-Resistenz
	Daptomycin 1 x 10 mg/kg KG/d
	Linezolid (2 x 600 mg/d)
E. coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis	Ampicillin/Sulbactam (4 x 3 g/d)			3 MRGN, 4 MRGN: nur nach individuellem Antibiogramm
	Ceftriaxon (1 x 2 g/d)
	Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d)
Citrobacter, Enterobacter, Serratia	Meropenem (3 x 1-2g/d)		ggf. nach Initialbolus weiter mit Meropenem 6 g/24h als kontinuierliche Infusion TDM!
	Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d)
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidim (3 x 2 g/d)		ggf. nach Initialbolus weiter mit 6 g/24 h kontinuierlich TDM!	ggf. + Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d) oder + Fosfomycin (3 x 5 g ) 3 MRGN, 4 MRGN: nur nach individuellem Antibiogramm
	Meropenem ( 3x 1-2g/d)		ggf. nach Initialbolus weiter mit Meropenem 6 g/24h als kontinuierliche Infusion TDM!
Acinetobacter spp.	Meropenem ( 3x 1-2g/d)		ggf. nach Initialbolus weiter mit Meropenem 6 g/24h als kontinuierliche Infusion TDM!	ggf. + Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d) 3 MRGN, 4 MRGN: nur nach individuellem Antibiogramm
Stenotrophomonas maltophilia	Cotrimoxazol (2-3 x 960 mg/d)			ggf. + Levofloxacin (2 x 500 mg/d)

¹⁾ Dosierungsangaben für erwachsene Patienten mit normaler bis kompensierter Nierenfunktion (GFR >50 ml/min)

Einige Beispiele aus der Literatur

· WHO Resolution zur Sepsis: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA70/A70_R7-en.pdf?ua=1

• S2k Leitlinie: Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018 (AWMF 082-006)

• S2k LeitlinieSepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge. https://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-sepsis-gesellschaft-ev.html

• Singer et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA; 2016

• Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med. 2018. doi: 10.1007/s00134-018-5085-0

• Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, et al., Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Jama. 2016;315(8):775-87

• Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-77

• Vardakas KZ, Voulgaris GL, Maliaros A, Samonis G, Falagas ME. Prolonged versus short-term intravenous infusion of antipseudomonal beta-lactams for patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Lancet Infect Dis. 2018;18(1):108-20

• Martinez ML, Ferrer R, Torrents E, Guillamat-Prats R, Goma G, Suarez D, et al., Impact of Source Control in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med. 2017;45(1):11-9

• Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med 2017; 376: 2235–44.

• Pruinelli L, Westra BL, Yadav P, et al. Delay Within the 3-Hour Surviving Sepsis Campaign Guideline on Mortality for Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2018; published online Jan 2. DOI:10.1097/CCM.0000000000002949

• Bretonnière C, Leone M, Milési C, Allaouchiche B, Armand-Lefevre L, Baldesi O, et. al. Strategies to reduce curative antibiotic therapy in intensive care units (adult and paediatric). Intensive Care Med. 2015;41(7):1181-96

· Bone RC et al.. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992 Jun;101(6):1644 - 55

· Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287

· Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004, 30(4):536 - 555.

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Hämophagozytische Lymphohistiozytose

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Literatur aus dem ABx Team

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· Observational clinical study on the effects of different dosing regimens on vancomycin target levels in critically ill patients: Continuous versus intermittent application Tafelski S, et al. J Infect Public Health 2015 - Clinical Trial. PMID 25794497

· Impact of multiplex PCR on antimicrobial treatment in febrile neutropenia: a randomized controlled study Idelevich EA, et al. Med Microbiol Immunol 2015 - Clinical Trial. PMID 25573349

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· Comparison of three models for sepsis patient discrimination according to PIRO: predisposition, infection, response and organ dysfunction Tafelski S, et al. Minerva Anestesiol 2015. PMID 25220552

· Standard operating procedures for antibiotic therapy and the occurrence of acute kidney injury: a prospective, clinical, non-interventional, observational study Nachtigall I, et al. Crit Care 2014 - Clinical Trial. PMID 24923469 Free PMC article.

· Polymorphisms of the toll-like receptor 2 and 4 genes are associated with faster progression and a more severe course of sepsis in critically ill patients Nachtigall I, et al. J Int Med Res 2014. PMID 24366499

· Timing is everything Edel A, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012. PMID 22445179

· Gender-related outcome difference is related to course of sepsis on mixed ICUs: a prospective, observational clinical study Nachtigall I, et al. Crit Care 2011 - Clinical Trial. PMID 21693012 Free PMC article.

· One fits all and never change a winning team: the need for balanced strategies in antibiotic therapy Tafelski S, et al. Crit Care Med 2011. PMID 21330872

· Computer-assisted decision support for changing practice in severe sepsis and septic shock Tafelski S, et al. J Int Med Res 2010. PMID 21309474

· [Evidence-based anti-infective program "ABx" - Online-program for anti-infective therapy broadens functions for local adaptations] Tafelski S, et al. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2009. PMID 19629910

· Impact of adherence to standard operating procedures for pneumonia on outcome of intensive care unit patients Nachtigall I, et al. Crit Care Med 2009. PMID 19050600

Impressum:

Das ABx Team wurde durch eine ganze Reihe von Kolleginnen und Kollegen entwickelt und getragen, was an dieser Stelle nicht unerwähnt bleiben soll. In einer Folgeversion dieses Artikels wird deren Mitarbeit entsprechend gewürdigt werden.

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